住院病历书写规范及范例（住院病历书写范文）

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1、中医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男　　年龄：5岁　 民族：.　 出生地：　.　 婚况：未婚　　　职业：. 　　 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时　病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲　 可靠程度：基本可靠　　 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

2、于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

3、入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

4、 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

5、 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

6、出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

7、 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

8、 月经婚育史： 家族史：父母健康。

9、否认家族遗传病史。

10、 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

11、 望色：正常面容，色泽偏白。

12、 　 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

13、 　 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

14、 　 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

15、 　 气味：无特殊气味。

16、 　 舌象：舌红，苔白。

17、 　 脉象：脉浮数。

18、 　 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

19、 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

20、 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

21、 　 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

22、 　 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

23、 　 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

24、 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

25、 　 颈部： 　 形：对称，无异常肿块。

26、 　 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

27、 　 气管：位置居中。

28、 　 甲状腺：无肿大或结节。

29、 　 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

30、 　 胸部： 　 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

31、 　 乳房：大小正常，无红肿压痛。

32、 　 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

33、双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

34、无胸膜摩擦音、哮鸣音。

35、 　 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

36、心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

37、 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

38、股动脉及肱动脉无抢击音。

39、 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。

40、 腹部： 　 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

41、 　 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

42、 　 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

43、 　 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

44、 　 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

45、 　 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

46、 　 脾脏：未触及，脾区无压痛。

47、 　 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

48、 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

49、 　 二阴及排泄物： 　 二阴：前后二阴正常。

50、 　 排泄物：未查。

51、 　 脊柱四肢： 　 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

52、 　 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

53、关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

54、 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

55、 神经系统： 　 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

56、 　 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

57、 　 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

58、 　 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

59、 　 病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock　(－)， Kernig (－)。

60、 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。

61、 胸片示：双肺支气管感染。

62、 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

63、缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

64、鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

65、肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

66、舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

67、 西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。

68、 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

69、咽充血(+++)，双扁桃体II°大。

70、双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

71、 3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。

72、 入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：。

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